Ortodoncia Caso Clinico: Mordida cruzada anterior y posterior

En el siguiente artículo se muestra el reporte de un caso en un paciente masculino con 12 años de edad quien presenta mordida cruzada anterior y posterior, consecuencia de un prognatismo mandibular asociado a la estrechez del maxilar superior (mordida cruzada esqueletica).

Los estudios cefalometricos son imprescindibles para diagnosticar alteraciones en el crecimiento de los maxilares. La detección precóz de dichas anomalías permite tratamientos con mejor pronóstico y estabilidad a largo plazo, por lo cual son fundamentales en pacientes en crecimiento

Para el tratamiento de esta maloclusión el proceder terapéutico consistió en estimular el crecimiento del maxilar superior en sentido transversal y antero-posterior, teniendo en cuenta la imposibilidad de frenar el crecimiento mandibular (no en todos los pacientes es aconsejable la utilización de mentonera).

Antes de decidir sobre la instauración de algún tratamiento, es imprescindible evaluar con criterio el patrón morfológico de la cara del paciente asi como todas las variables que posiblemente estén involucradas. En esta decisión los padres o responsables deberán estar conscientes en cuanto al pronóstico que en la mayoría de los casos no es favorable.

DIAGNOSTICO FACIAL
• Mordida cruzada anterior y posterior.
• Maxilar superior retrusivo.
• Mandíbula prognática.
• Tercio Facial Inferior Disminuido.
• Mandíbula desviada hacia lado derecho.
• Línea media inferior desviada hacia lado derecho.
• Tercio medio facial poco desarrollado.
FACIE DE PERFIL
• Perfil cóncavo (Angulo de perfil: mayor a 175°)
• PATRON BRAQUIFACIAL SEVERO (Cefalograma de Ricketts)
• Crecimiento Antihorario (Cefalograma de Bjork-Jarabak)
• Labios incompetentes.
• Contracción de la musculatura peribucal para lograr cierre labial.
• Proyección Nasal 16mm. (dentro de las normas establecidas, permite avance maxilar).
• Longitud y Contorno de Cuello apto para Retrusión Mandibular.
• Tercio facial inferior disminuido.
• Contorno de Pomulos: se observa las líneas que se interrumpen a nivel del ala de la nariz indicando retroposicion maxilar, como asi también a nivel de la comisura labial indicando exceso mandibular.

CAVIDAD BUCAL

• Dentición Mixta.
• Manchas Blancas por caries incipientes.
• Mordida cruzada posterior bilateral.
• Mordida invertida anterior.
• Déficit transversal y sagital del maxilar superior.
• Overjet negativo.
• Overbite negativo.
• Retroinclinación incisiva superior e inferior.

DISYUNTOR DE MC. NAMARA CON GANCHOS PARA MASCARA FACIAL:

El déficit transversal del maxilar se trató mediante “disyunción palatina rápida” a razón de una vuelta diaria. Utilizando un disyuntor de adhesión directa cementado con ionómero vítreo.
La expansión contribuyó además a un avance y descenso del maxilar superior de 1 a 2 mm, favoreciendo el déficit sagital.Con frecuencia este avance y descenso no son suficientes para corregir la clase III esqueletal, por lo cual se complementa con tracción anterior mediante máscara facial. Se deberán agregar al disyuntor brazos para el agarre de los elásticos de la máscara.
Es importante la solicitud de una radiografía oclusal superior previa a la disyunción y otra tres meses posterior a esta, la cual nos permite corroborar la apertura de la sutura palatina media y su posterior cierre.

FOTOS POST- DISYUNCION:

Observar el diastema interincisivo que se logró luego de una activación de 9 mm (signo patognomónico de la disyunción).
El paciente debe volver a consulta  una vez finalizada la disyunción para la fijación del tornillo.El período de contención debe ser de tres meses con el mismo disyuntor, para luego colocar otra aparatología que mantenga lo logrado con la expansión, completando seis meses de contención.
En el Maxilar inferior se colocó un Arco Lingual para mantener el perímetro del arco. En este caso se debieron realizar extracciones de ambos primeros premolares inferiores por problemas de discrepancia y falta de espacio.
Podemos observar la mejora  en el perfil, volviéndose mas recto.
El contorno de pómulos ha mejorado en forma notoria.

MASCARA FACIAL:

La máscara facial consta de una banda de apoyo frontal y de un casquete de apoyo mentoniano, además de un vástago intermedio desde donde se enganchan los elásticos.
El diseño utilizado en este caso es la máscara dinámica de Petit, totalmente ajustable e individualizable gracias a su tornillo corredera.
El movimiento que deseamos obtener del maxilar superior es en sentido anteroinferior, induciendo una rotación del plano oclusal en sentido horario a la vez que la mandíbula rota posteroinferiormente. Por ello, la dirección de tracción debe ser descendente, pasando los elásticos por la comisura interlabial.
Se colocó una gotera para continuar el uso de máscara y mantener la longitud transversal.

En el Maxilar Inferior se colocó una parrilla lingual bilateral debido a un hábito de interposición lingual asociado a deglución atípica, por lo cual se trabajó en forma interdisciplinaria con fonoaudiología. La reeducación comienza al inicio del tratamiento para facilitar la corrección de la maloclusión y los aparatos de retención no se deben retirar hasta que se complete el tratamiento, pudiendo estar más seguros de la estabilidad de la oclusión.

Durante todo el tratamiento se hizo hincapié en la técnica de cepillado y  se realizaron terapias de remineralización con barniz de flúor para tratar las lesiones incipientes de caries.

Final de la Fase Ortopédica:

Una vez finalizados los nueve meses de utilización de máscara se colocó un “aparato hawley removible con tornillo Fisher, el cual permitirá acompañar el crecimiento del maxilar superior hasta completar el recambio dentario y poder comenzar un tratamiento completo.

La línea media inferior se mantuvo hacia el lado derecho debido a la desviación mandibular, no es objetivo de esta fase la corrección de líneas medias sino redirigir el crecimiento de los maxilares, evitando que dicha anomalía se agrave con el tiempo.
La posibilidad de que este caso requiera en un futuro tratamiento ortodóncico -quirúrgico  no está descartada.Pero debido a que esta anomalía fue interceptada a tiempo se pudo redirigir el crecimiento y evitar que la severa  desarmonía de los maxilares prospere, afectando la estética facial e inserción social del paciente.

Dra. Laura Raquel Rodriguez

Ortodoncia-Ortopedia-Niños- MP 8112

od.rodriguezraquel@gmail.com

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